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Informações ao Paciente

FORMULÁRIO PARA AGENDAMENTO DE CONSULTAS

3- Telefones de contato:

4- Possui convênio médico?

5- Teve indicação de outro(s) profissional(is) para se tratar em nosso consultório:

Em caso afirmativo, citar o nome e a especialidade médica:

6- Faça uma breve descrição do seu problema, queixa e necessidade da consulta:

7- Localização de sua dor:

8- Quanto tempo aproximadamente apresenta o problema?

9- Sua necessidade da consulta é para obter alguma outra opinião de seu caso, já visto por algum outro profissional?

10- Tem exames recentes (aproximadamente de 01 ano) relacionados ao seu problema?

Em caso afirmativo, clique no(s) exame(s) correspondente(s):

Ressonância magnética da coluna lombar:
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