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3- Telefones de contato:
4- Possui convênio médico?
5- Teve indicação de outro(s) profissional(is) para se tratar em nosso consultório:
Em caso afirmativo, citar o nome e a especialidade médica:
6- Faça uma breve descrição do seu problema, queixa e necessidade da consulta:
7- Localização de sua dor:
8- Quanto tempo aproximadamente apresenta o problema?
9- Sua necessidade da consulta é para obter alguma outra opinião de seu caso, já visto por algum outro profissional?
10- Tem exames recentes (aproximadamente de 01 ano) relacionados ao seu problema?
Em caso afirmativo, clique no(s) exame(s) correspondente(s):